ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ ПРОДУКЦИИ И УСЛУГ

ООО «КАМЧАТСКИЙ ЦЕНТР СЕРТИФИКАЦИИ»

ул. Автомобилистов, д. 39/1, г. Петропавловск-Камчатский,

Камчатский край, РФ, 683024, тел. /факс; 8(415-2) 23-64-05,23-22-92,

E-mail sertif@kamexpert.ru. ОГРН: 1024101014882.

Аттестат аккредитации № РОСС RU.0001.10АЯ59,

от 06.08.2015 г. выдан Федеральной службой по

аккредитации

                                                                        ЗАЯВКА   № ______          от          ____________

на проведение сертификации продукции в Системе сертификации ГОСТ Р

Заявитель ______________________________________________________________________________________

наименование организации-изготовителя, продавца (далее — заявитель)

______________________________________________________________________________________________

юридический адрес, телефон, факс

ИНН                                                 КПП                                    ОГРН

банковские реквизиты

в лице ______________________________________________________________________________________

должность, фамилия, имя, отчество руководителя

просит провести добровольную сертификацию продукции___________________________________

наименование продукции,

Код ОК 034-2014 (КПЕС 2008) _________________ Код TH ВЭД ЕАЭС __________________________________

серийный выпуск, или партия определенного размера, или единица продукции

выпускаемой изготовителем

______________________________________________________________________________________________

наименование изготовителя — юридического лица или индивидуального предпринимателя

______________________________________________________________________________________________

адрес изготовителя

_____________________________________________________________________________________________

наименование и обозначение документации изготовителя (стандарт, ТУ, КД. образец-эталон)

на соответствие требованиям

______________________________________________________________________________________________

наименование и обозначение нормативных документов

по схеме___________________________

схема сертификации

Заявитель обязуется выполнять правила сертификации.

Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________________________________________________________________

перечень документов, представленных заявителем в качестве доказательства соответствия продукции установленным требованиям

 

Руководитель организации                                                    _____________________________________________________________________________

подпись                                                                               инициалы, фамилия

       М.п.                                                                                        Дата